Enquanto a Índia se recupera de uma segunda onda devastadora da pandemia COVID-19, um novo horror assola as pessoas lá. Alguns pacientes do COVID-19 “vão para casa apenas para voltar ao hospital com o nariz machucado, bochechas inchadas e assim por diante”, diz SP Kalantri, médico do Instituto Mahatma Gandhi de Ciências Médicas em Sevagram, uma pequena cidade no estado de Maharashtra.
Os casos não são exclusivos do hospital de Kalantri. As instalações médicas em todo o país estão observando um aumento no número de pessoas que se recuperaram do COVID-19 e agora estão sendo atacadas por uma rara infecção fúngica chamada mucormicose. O fungo pode invadir a cavidade nasal e os seios da face e, em alguns casos, até atingir o cérebro, tornando as áreas afetadas escuras. Coloquialmente apelidada de fungo preto, uma infecção pode mutilar pacientes e matar até metade daqueles que a contraem, relataram os pesquisadores em 4 de junho em Doenças Infecciosas Emergentes.
Desde abril, as infecções por mucormicose dispararam em toda a Índia; mais de 28.000 casos foram oficialmente notificados até 7 de junho. Destes, 86 por cento eram pacientes com COVID-19. Reportagens da mídia local na Índia agora estimam que em 11 de junho os casos atingiram mais de 31.000. No Hospital St. John’s Medical College em Bangalore, “no período pré-COVID, tínhamos aproximadamente 30 pacientes por ano” com a infecção, disse Sanjiv Lewin, chefe de serviços médicos. Mas em um período recente de duas semanas, “tivemos um aumento repentino de 63 pacientes”.
Pessoas com COVID-19, especialmente aquelas que acabam em uma unidade de terapia intensiva, já são vulneráveis a infecções secundárias. Outros países relataram um pequeno número de infecções fúngicas pós-COVID-19, incluindo Omã, que em 15 de junho relatou suas primeiras infecções por mucormicose em pacientes com COVID-19. “Houve alguns casos relatados nos Estados Unidos, mas foram muito poucos”, disse Stuart Levitz, médico assistente do Centro Médico Memorial da Universidade de Massachusetts em Worcester. No entanto, nenhum país se compara ao número absoluto de casos de fungos negros relatados na Índia no momento.
Veja como uma tempestade perfeita de condições se juntou para criar uma onda de infecções por fungos negros no país.
Fungo entre nós
Mucorales, o grupo de fungos que inclui os bolores responsáveis pela mucormicose, é onipresente em climas quentes e úmidos como a Índia. Portanto, mesmo antes da pandemia, a taxa estimada dessas infecções fúngicas era muito mais alta na Índia do que em qualquer outro lugar do mundo.
“O ambiente tem tanta quantidade de esporos que, quando você dá a ele um solo fértil, ele se torna um problema”, disse Arunaloke Chakrabarti, um micologista médico do Instituto de Pós-graduação de Educação Médica e Pesquisa em Chandigarh, Índia.
A Índia costuma ter 140 casos de mucormicose por milhão de pessoas, estimaram ele e um colega em um estudo de março de 2019 no Journal of Fungi. “Isso é 70 vezes o do mundo ocidental”, diz Chakrabarti. Em comparação, existem cerca de 3 casos por milhão de pessoas nos Estados Unidos, estimam os pesquisadores.
Apesar da onipresença desses esporos de fungos na Índia, as infecções entre indivíduos saudáveis são bastante raras. Mas aqui é onde outros fatores desta tempestade perfeita entram em jogo.
Terra fértil
Pessoas com diabetes não controlada apresentam alto risco de contrair a infecção fúngica, demonstraram estudos. Isso porque conforme os níveis de açúcar no sangue aumentam, o pH do sangue torna-se ácido, criando um ambiente favorável para o fungo se desenvolver. O diabetes “supera todos os outros fatores de risco”, diz Chakrabarti.
Dada a reputação da Índia como a capital mundial do diabetes – com uma estimativa de 77 milhões de diabéticos – isso é uma má notícia. “Cada oitava pessoa admitida no hospital ou [tem] diabetes ou desenvolveu níveis elevados de glicose no sangue durante a internação”, diz Kalantri.
Portanto, a Índia já era um terreno fértil para infecções por mucormicose. Então veio a pandemia. Desesperados por tratamentos, médicos e famílias se esforçaram para conseguir para os pacientes um dos poucos tratamentos para COVID-19: esteróides. Estudos demonstraram que drogas como a dexametasona podem reduzir o risco de morte em pacientes com COVID-19 gravemente enfermos.
“A recomendação é muito clara e nítida: oito miligramas de dexametasona apenas por 10 dias e apenas em pacientes hipóxicos”, diz Kalantri. Quando administrados na hora certa e na dosagem certa, os esteróides podem salvar vidas amortecendo o sistema imunológico de reação exagerada e prevenindo a inflamação nos pulmões.
Mas, administrados muito cedo em uma infecção, quando o corpo está tentando lutar contra o coronavírus por si mesmo, os esteróides podem ser contraproducentes e podem prejudicar a capacidade do corpo de controlar infecções, deixando-o vulnerável a outras infecções secundárias. O desespero durante o segundo surto da pandemia na Índia levou ao uso excessivo e indiscriminado dos medicamentos, que podem ser comprados sem receita. “A mensagem que passou pela mídia para o público leigo e também para o médico regular é provavelmente que os esteróides são a única coisa que ajuda, então, assim que fizeram um diagnóstico de COVID, eles deram esteróides”, diz Lewin.
E isso exacerbou o risco de infecções fúngicas. “O abuso grosseiro e irracional de esteróides e altos níveis de glicose criaram um ambiente perfeito para o fungo crescer, prosperar e destruir os tecidos”, diz Kalantri.
Um estudo de julho de 2021 no Indian Journal of Ophthalmology que analisou 2.826 pacientes com mucormicose na Índia apóia essa conclusão. A pesquisa descobriu que o diabetes e o uso de esteróides são os “fatores predisponentes mais importantes” para o desenvolvimento de infecções por fungos pretos pós-COVID-19. Ainda assim, Kalantri diz, “esta não é toda a história”.
Por exemplo, o novo coronavírus foi implicado em afetar a produção de insulina, os pesquisadores relataram 3 de fevereiro na Nature Metabolism. “O próprio vírus COVID danifica a célula beta do pâncreas, o que impede a produção de insulina … então o açúcar no sangue sobe ainda mais”, diz Chakrabarti.
Além do mais, vários especialistas também apontaram que o uso desenfreado de antibióticos em geral poderia ter ajudado o fungo a entrar. “Ao se livrar da flora bacteriana nos seios da face e na cavidade nasal, se os fungos que causam a mucormicose entrarem nos seios da face, você não terá competição com as bactérias e, portanto, pode ajudar o fungo a se firmar”, diz Levitz.
Por enquanto, é difícil identificar todos os fatores responsáveis pelo aumento das infecções fúngicas na Índia. Mas a crise em curso oferece uma oportunidade para as investigações epidemiológicas encontrarem respostas e, esperançosamente, ajudar na prevenção de surtos futuros. Nesse ínterim, os médicos estão lutando para fazer o que puderem para ajudar as pessoas que sofrem agora.
FOTO DE AJIT SOLANKI / AP
Problemas de tratamento
A boa notícia é que, embora uma infecção por fungo preto possa ser mortal, existem tratamentos.
A anfotericina B lipossomal, o principal medicamento usado para o tratamento, pode impedir o fungo de crescer e se espalhar para outros tecidos, e a cirurgia pode remover o tecido afetado. Mas a realização desse tratamento depende de um diagnóstico oportuno, o que pode ser difícil de fazer em um ambiente com escassez de recursos.
Além disso, devido à capacidade da infecção de afetar vários tipos de tecido, “você precisa de equipes multi-especializadas de oftalmologistas, cirurgiões [de ouvido, nariz e garganta], médicos, com um neurocirurgião de prontidão”, diz Lewin. Em um sistema de saúde já sobrecarregado, uma equipe como essa pode ser difícil de montar. E o antifúngico agora também é difícil de encontrar, já que a demanda ultrapassou rapidamente a oferta. Mesmo que a droga esteja disponível no mercado livre, tem um custo extremamente proibitivo para a maioria dos indianos.
“Você tem que gastar 30.000 rúpias [o equivalente a US $ 400] por dia apenas no medicamento, e isso não inclui o custo de hospitalização, tomografias computadorizadas, cirurgia, monitoramento, etc. Noventa e nove por cento dos indianos não poderão pagar por isso”, diz Kalantri. Mesmo em hospitais sofisticados e terciários, a situação é desoladora. “Tenho seis ampolas de anfotericina B atualmente comigo. Seis! E eu tenho atualmente 36 pacientes em minha enfermaria”, disse Lewin. “Sem anfotericina, estou em sérios apuros porque a infecção continuará a se espalhar, cegando meus pacientes e até matando meus pacientes”.
Embora os novos casos de COVID-19 na Índia tenham caído de seu pico em maio para cerca de 60.000 por dia agora, as infecções fúngicas continuam a aumentar. Mas há alguma esperança. Por um lado, o governo indiano interveio para aumentar a produção doméstica de anfotericina B lipossomal e para facilitar a importação da droga. Um médico tuitou: “Nos últimos dias, poucos de nossos pacientes receberam a dose completa. Então, algo parece estar funcionando agora.” A esperança de longo prazo, no entanto, depende do fim da pandemia COVID-19, sob cuja sombra o fungo prosperou.
Publicado em 26/06/2021 17h46
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