Os pesquisadores estão lutando para registrar estatísticas de mortalidade à medida que a pandemia se intensifica. Veja como eles medem o verdadeiro pedágio do surto de coronavírus.
No início de março, Andrew Noymer sentiu uma pontada familiar de dúvida. Ele estava observando os países da Europa e América do Norte começarem a registrar suas primeiras mortes por COVID-19 e sabia que poderia haver problemas com os dados. Mesmo em um inverno normal, algumas mortes causadas pela gripe são erroneamente classificadas como pneumonia. Se isso pode acontecer com uma doença bem conhecida, é provável que haja mortes por COVID-19 não relatadas, pensou Noymer, um demógrafo da Universidade da Califórnia, Irvine. “Só me lembro de pensar, ‘isso vai ser muito difícil de explicar às pessoas'”, lembra ele.
E em março e abril, quando os escritórios nacionais de estatística começaram a divulgar a contagem do número de mortes, isso confirmou suas suspeitas: a pandemia estava matando muito mais pessoas do que os números do COVID-19 por si só poderiam sugerir.
Em tempos de turbulência – guerras, desastres naturais, surtos de doenças – os pesquisadores precisam registrar as mortes rapidamente e, geralmente, recorrer a uma métrica contundente, mas confiável: o excesso de mortalidade. É uma comparação das mortes esperadas com as que realmente aconteceram e, para muitos cientistas, é a maneira mais robusta de avaliar o impacto da pandemia. Pode ajudar os epidemiologistas a fazer comparações entre os países e, como pode ser calculado rapidamente, pode identificar pontos de acesso COVID-19 que, de outra forma, não seriam detectados. De acordo com dados de mais de 30 países para os quais há estimativas de excesso de mortes disponíveis (consulte ‘Número terrível’), houve quase 600.000 mortes a mais do que seria normalmente previsto nessas nações para o período entre o início da pandemia e o fim de julho (413.041 desses foram oficialmente atribuídos ao COVID-19).
Mas essa métrica de alto nível tem várias falhas. Não consegue distinguir entre aqueles que estão morrendo da doença e aqueles que sucumbem a outros fatores relacionados à pandemia, como interrupções no atendimento regular de saúde, o que pode atrasar tratamentos ou fazer com que as pessoas não procurem atendimento médico. Baseia-se em relatórios precisos e oportunos de mortes, que podem ser limitados devido a sistemas de registro de óbitos subdesenvolvidos, ou podem até ser suprimidos intencionalmente. E, como acontece com tantos outros aspectos da pandemia, a estatística tornou-se politizada – uma forma de os países reivindicarem superioridade uns sobre os outros.
Os especialistas temem que os relatórios simples de mortes em excesso tenham levado a comparações prematuras ou incorretas das respostas dos países à pandemia, e ignoraram em grande parte a situação nos países de renda baixa e média devido à falta de dados.
Existem maneiras mais sofisticadas de categorizar a mortalidade para descobrir quantas pessoas foram mortas como resultado direto da infecção com SARS-CoV-2 e quantas mortes aconteceram devido a outros fatores associados à pandemia. Eventualmente, demógrafos e pesquisadores de saúde pública terão informações granulares suficientes de certidões de óbito para fazer isso. Eles serão então capazes de avaliar quais intervenções funcionaram melhor para informar futuras respostas à pandemia.
Vários meios de comunicação já estão analisando os dados e tirando essas conclusões. Alguns estatísticos argumentam que, à medida que a primeira onda da pandemia diminui em muitos lugares, as comparações podem – e devem – ser feitas entre as políticas governamentais para ver como elas podem ter afetado a mortalidade. Mas muitos especialistas dizem que ainda é muito cedo na pandemia para fazer isso com rigor. O processo pode ser distorcido pela maneira aleatória como alguns surtos iniciais se espalham e outros fracassam, tornando a análise complicada até que a pandemia termine, diz Jennifer Dowd, demógrafa e epidemiologista da Universidade de Oxford, no Reino Unido. “Vai ser um caminho muito longo.”
Ferramenta contundente
Quando as mortes começaram a aumentar na Europa, Lasse Vestergaard foi um dos primeiros a notar. Vestergaard, epidemiologista do Statens Serum Institut em Copenhagen, lidera o Projeto Europeu de Monitoramento da Mortalidade (EuroMOMO), que agrega dados semanais de mortalidade por todas as causas de 24 países ou regiões europeias. Entre março e abril, o rastreador da EuroMOMO mostrou dezenas de milhares de mortes a mais do que o esperado – cerca de 25% a mais do que o número oficial de mortes do COVID-19. As infecções estavam escapando ao radar por causa da falta de testes e porque diferentes países contaram as mortes de maneiras diferentes – excluindo as mortes ocorridas em lares de idosos, por exemplo. Era quase impossível ter uma noção real de como os países estavam se saindo.
Assim, pesquisadores, jornalistas e políticos se voltaram para cálculos de mortes excessivas. Em vez de ficar atolada por causa, a métrica compara todas as mortes em uma determinada semana ou mês com as mortes que os estatísticos prevêem que teriam acontecido na ausência da pandemia, geralmente como uma média nos cinco anos anteriores. Versões mais sofisticadas modelam como uma população está envelhecendo ou como ela está mudando como resultado da imigração e emigração, embora essas adições possam dificultar a comparação de países. Algumas análises de mortes em excesso, como um relatório de 30 de julho divulgado pelo UK Office for National Statistics, padronizam suas taxas de mortalidade para controlar as diferenças na estrutura etária das populações entre diferentes países (consulte go.nature.com/3hxa14m). Como os funcionários podem registrar a ocorrência de uma morte de forma relativamente rápida se não estiverem registrando a causa ao mesmo tempo, essas estatísticas podem ser compiladas muito mais rápido do que os dados específicos da causa.
A Nature reuniu números de vários bancos de dados mantidos por demógrafos, bem como de rastreadores administrados pelo The Financial Times e The Economist, dois dos conjuntos de dados mais abrangentes sobre mortes em excesso. Embora a cobertura não seja universal – ela lista 32 países (principalmente na Europa) e 4 grandes cidades do mundo – ela inclui muitas nações com surtos importantes e compreende cerca de dois terços do número oficial de mortes do COVID-19 até o final de julho.
A análise da Nature mostra que existem enormes variações no excesso de mortes entre os países (consulte “Mais do que o esperado”). Nos Estados Unidos e na Espanha – dois dos países mais afetados até agora – cerca de 25% e 35%, respectivamente, do excesso de mortalidade não se reflete nas estatísticas oficiais de mortalidade do COVID-19. Mas em outros lugares, a incompatibilidade é muito maior, como no Peru, onde 74% das mortes em excesso não são explicadas pelas mortes por COVID-19 relatadas. E alguns países, como a Bulgária, tiveram até um excesso de mortes negativas durante a pandemia até agora – o que significa que, apesar do vírus, menos pessoas morreram este ano do que o esperado.
Explorando os dados
A ferramenta contundente de mortalidade excessiva é a melhor para usar durante a pandemia, dizem a maioria dos demógrafos. Mas com o passar do tempo, eles serão capazes de usar dados retrospectivos e mais granulares para melhorar a compreensão do número de vítimas da pandemia. Eles serão capazes de analisar as mortes em três categorias: mortes diretas, para as quais COVID-19 é registrado como a causa; mortes diretas, mas não contadas, nas quais o vírus foi responsável, mas não foi oficialmente registrado; e mortes indiretas, que ocorrem por causa de outras mudanças provocadas pela pandemia.
Mortes diretas aparecem em rastreadores de pandemia mostrando o número de casos e mortes, que geralmente são atualizados diariamente pelas autoridades de saúde locais e nacionais. Mas mesmo essa contagem não é tão clara quanto pode parecer, avisa Maimuna Majumder, epidemiologista computacional da Harvard Medical School em Boston, Massachusetts.
Pode ser um desafio diferenciar entre pessoas que morreram de COVID-19 e aquelas que foram infectadas, mas morreram de causas não relacionadas. “Essa vai ser uma parte muito crítica de tudo isso”, diz ela. “Se você tiver duas condições simultâneas, o que é classificado como Analisar essas mortes, diz Majumder, exigirá um sistema de classificação de mortes que leve em conta as condições subjacentes que tornam o COVID-19 mais provável de matar. Esse sistema significaria esperar pelos dados de causa de morte, que levam cerca de um ano para serem compilados por completo.
Os pesquisadores já estão olhando para os primeiros seis meses da pandemia e acrescentando as mortes que foram classificadas incorretamente na época. Vários surtos importantes, incluindo em Wuhan, na China, e na cidade de Nova York, tiveram seu número de mortos revisado para cima em abril para contabilizar as mortes suspeitas de terem sido codificadas incorretamente.
Depois, há as mortes diretas, mas não contadas – aquelas que foram perdidas porque o indivíduo apresentou sintomas não reconhecidos como COVID-19. “Ainda estamos descobrindo exatamente como a doença se manifesta”, diz Natalie Dean, bioestatística da Universidade da Flórida em Gainesville. Derrames e embolias pulmonares são duas complicações potencialmente fatais do vírus que podem ter passado despercebidas inicialmente, diz ela.
Uma pequena proporção do excesso de mortes é indireta – um resultado das condições criadas pelo impacto da pandemia, e não por causa do vírus em si (consulte “Mortes por outras causas”). Alguns hospitais relatam que pessoas com câncer e doenças crônicas estão deixando de fazer seus exames regulares, o que pode colocar sua saúde em risco. Os relatos de violência doméstica aumentaram em alguns lugares, e os pesquisadores que estudam a saúde mental se preocupam com o pedágio dos trabalhadores da linha de frente e daqueles que vivem sob medidas de confinamento – embora ainda não esteja claro se houve um aumento no número de mortes como um resultado.
As visitas aos departamentos de emergência nos Estados Unidos diminuíram em mais de 40% nos primeiros dias da pandemia, de acordo com um relatório dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), sugerindo que muitas pessoas estavam relutantes em comparecer (KP Hartnett et al. Morb. Mortal. Wkly Rep. 69, 699-704; 2020). E mesmo que eles procurassem atendimento, os hospitais estavam severamente sobrecarregados, Majumder diz. “Você morreu de outra coisa, mas a razão pela qual você morreu de outra coisa é porque os sistemas que estavam inicialmente em vigor para cuidar de você não são mais fortes o suficiente.” Os dados preliminares e incompletos do CDC oferecem um vislumbre dessas mortes indiretas: em abril, as mortes por diabetes registradas nos Estados Unidos foram 20-45% mais altas do que a média de 5 anos; as mortes por doença isquêmica do coração foram de 6% a 29% acima do normal.
Um lado positivo é que bloqueios e mudanças de comportamento, como uso de máscaras e lavagem das mãos, podem ter evitado mortes por outras causas – particularmente outras doenças infecciosas, como a gripe. E com grandes grupos de pessoas ficando em casa em todo o mundo, as mortes por acidentes de trânsito e certos tipos de violência interpessoal provavelmente diminuíram. Essas reduções podem estar escondendo parte do aumento nas mortes causadas pelo COVID-19.
Alguns desses efeitos já começam a aparecer nos dados. O sistema de vigilância global FluNet descobriu que a temporada de gripe deste ano foi interrompida em mais de um mês, provavelmente por causa de bloqueios rígidos e aumento das práticas de higiene. Na África do Sul, o sistema de rastreamento de mortes implementado durante o auge da epidemia de AIDS no país está permitindo aos epidemiologistas distinguir entre mortes que ocorrem como resultado de causas naturais, como doenças, e causas não naturais, como interpessoais violência. Uma equipe liderada por Debbie Bradshaw no Conselho de Pesquisa Médica da África do Sul na Cidade do Cabo mostrou que, no final de março, com medidas rígidas de bloqueio em vigor, as mortes não naturais caíram para a metade do número normal. E quando as regras de bloqueio começaram a ser suspensas no final de maio, essas mortes voltaram ao nível esperado.
Os demógrafos provavelmente nunca saberão o número final da pandemia com certeza, diz Noymer. “Você não pode raspar o bilhete de loteria e descobrir os valores reais sob o revestimento de plástico cinza.” Assim que a pandemia diminuir, desemaranhar os três tipos de morte – e determinar quantas teriam ocorrido na ausência do vírus – será um processo que levará meses ou até anos. “Ainda não decidimos quantas pessoas morreram na gripe de 1918”, diz ele. “E tivemos 100 anos para resolver os números.”
Fazendo um balanço
No momento, as estatísticas sobre o excesso de mortes estão ajudando a traçar a trajetória do surto em diferentes lugares. No futuro, com os dados completos das causas de morte, os pesquisadores serão capazes de analisar os impactos dos bloqueios e outras intervenções observando os níveis de mortes diretas e indiretas de um país para outro. Mas é arriscado fazer isso agora, diz Noymer, enquanto a pandemia continua e o número final é desconhecido. “Simplesmente não temos muita perspectiva ainda, porque ainda estamos na maré alta”, diz ele. “É como tentar prever os totais de chuva no meio de um furacão.”
Mesmo depois da tempestade, essas análises só serão possíveis em países de alta renda com sistemas robustos de registro de nascimentos e óbitos – conhecidos como registro civil e estatísticas vitais (CRVS). Em países de baixa e média renda, contar as mortes é muito menos simples, diz Irina Dincu, especialista em programas de CRVS do International Development Research Centre em Ottawa. “No mundo todo, são registradas cerca de 50% das mortes ocorridas em um determinado ano”, diz ela. “Os outros 50% não existem. Eles são invisíveis.”
Gloria Mathenge, consultora do CRVS, pode pensar em vários motivos pelos quais essas mortes estão ocultas. Em sua função na Comunidade do Pacífico, uma organização internacional de desenvolvimento em Nouméa, Nova Caledônia, Mathenge ajuda a fortalecer os sistemas de dados em países insulares do Pacífico, como Kiribati e Tonga. Embora a situação esteja melhorando, cerca de 20% das mortes na região não são registradas, em média.
Muitos sistemas existentes estão enraizados no passado colonial de seus países. Como resultado, diz Mathenge, eles não refletem as normas culturais e sociais contemporâneas – como o fato de que muitas pessoas em países de baixa e média renda não morrem em hospitais. Portanto, além de faltar mortes por COVID-19, não há maneira confiável de estabelecer uma linha de base a partir da qual calcular um excesso.
Para estimar o número de mortos nesses países, os demógrafos terão que confiar em métodos menos precisos, como pesquisas de porta em porta, diz Stéphane Helleringer, demógrafo da Universidade de Nova York em Abu Dhabi. Mas isso acontece com pouca frequência, diz ele. “No momento em que os fazemos, eles já estão desatualizados.”
Para alguns demógrafos, não importa necessariamente se alguém morreu da doença em si ou porque o sistema de saúde foi esticado além de sua capacidade – todas as mortes podem ser atribuídas, de alguma forma, à pandemia. “Em algum ponto você tem que dizer, “bem, isso está relacionado ao COVID, de alguma forma, porque o COVID interrompeu o sistema de saúde'”, diz Noymer. “Para mim, o experimento de pensamento é,’como seria 2020 se isso nunca tivesse acontecido?'”
Outros pesquisadores estão ansiosos para separar as mortes causadas pelo vírus daquelas resultantes das circunstâncias, para que possam construir uma imagem precisa de quão letal o próprio vírus realmente é.
Mas há pouco tempo para essas análises agora. A pandemia aumentou drasticamente a pressão sobre os sistemas de registro de óbitos, bem como o escrutínio que eles enfrentam. Os políticos, a mídia e o público exigem estatísticas diárias ou semanais que normalmente levam meses para serem compiladas. Isso deixa alguns demógrafos inquietos. “Nós entendemos melhor a mortalidade em retrospecto”, diz Noymer, por causa do tempo e do trabalho necessários para compilar e analisar atestados de óbito. “Todo mundo, de repente, quer saber sobre isso em tempo real.”
Publicado em 03/09/2020 14h18
Artigo original:
Estudo original:
Artigo relacionado:
Achou importante? Compartilhe!
Assine nossa newsletter e fique informado sobre Astrofísica, Biofísica, Geofísica e outras áreas. Preencha seu e-mail no espaço abaixo e clique em “OK”: