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Os medicamentos antipsicóticos podem fazer mais mal do que bem. A maré está mudando para métodos mais suaves, de terapias de fala a treinamento cerebral, diz Clare Wilson
“EU ESTAVA tremendo o tempo todo. Eu não conseguia me barbear. Eu não conseguia lavar. Eu estava imundo “, diz Peter Bullimore. “Eu tinha me tornado o esquizofrênico arquetípico. As pessoas escreveriam em minhas janelas: “Esquizo” e um membro do público cortou meu rosto. ”
Hoje, esse período da vida de Bullimore ficou muito para trás. Ele dirige uma consultoria de treinamento em saúde mental em Sheffield, no Reino Unido, e viaja o mundo dando palestras sobre o assunto.
Você pode pensar que a reviravolta de Bullimore se deve a uma droga milagrosa que controlou sua esquizofrenia. Pelo contrário: foram os efeitos colaterais da medicação que o deixaram tão deprimido. Em vez disso, ele optou por um curso de ação aparentemente radical – ele foi lentamente retirando seus medicamentos e começou um novo tipo de terapia.
A experiência de Bullimore pode ser um caso extremo, mas sabemos há muito tempo que os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia estão muito longe do ideal. As desvantagens sempre foram vistas como um preço necessário a pagar pelo alívio dos sintomas devastadores da doença, mas agora essa ideia está sendo questionada. Os efeitos colaterais dessas drogas não são apenas piores do que pensávamos; os benefícios também são menores. Embora as pessoas precisem interromper seus medicamentos lenta e cuidadosamente para evitar uma recaída, parece que os resultados são melhores a longo prazo se a medicação for reduzida ao mínimo.
Agora, há um interesse crescente em maneiras menos prejudiciais de ajudar as pessoas com a doença, em particular as terapias da fala, que uma pesquisa publicada no The Lancet sugere que pode ser tão eficaz quanto a medicação – incluindo terapias de fala e até formas de treinamento do cérebro. “As pessoas estão começando a pensar de forma diferente sobre a esquizofrenia”, diz Max Birchwood, psicólogo da Universidade de Warwick, no Reino Unido. “As atitudes estão definitivamente mudando.”
Desde que foi descrita pela primeira vez por psiquiatras europeus no final do século 19, a esquizofrenia tem sido freqüentemente vista como a mais terrível de todas as doenças mentais. Os afetados geralmente começam a se comportar de maneira estranha na adolescência ou na casa dos 20 anos: ouvir vozes ou ver coisas que não existem, muitas vezes juntamente com delírios paranóicos, como a de que membros de sua família querem matá-los. Esses períodos de psicose podem ir e vir de maneira imprevisível ao longo dos anos e podem destruir vidas; 1 em cada 10 pessoas com esquizofrenia suicida-se.
Bullimore tinha 29 anos quando o atingiu pela primeira vez. Aparentemente, sua vida estava no caminho certo: ele dirigia uma fábrica, era casado e tinha três filhos. Mas durante um período de estresse e excesso de trabalho, as coisas começaram a dar muito errado. Ele se convenceu de que os carros o perseguiam e ouviu vozes o chamando de pervertido. Ele viu o personagem do filme de terror Freddy Krueger olhando para ele dos espelhos. “Foi uma época muito assustadora”, diz ele.
“Eu vi Freddy Krueger olhando para mim dos espelhos”
Depois de uma alucinação particularmente assustadora em uma noite, no dia seguinte, Bullimore esmagou seu sócio na cabeça com um telefone, foi para casa e se aninhou em uma cadeira. “Parei lá por três semanas”, diz ele. “Todas as vozes eram muito, muito ruins”.
As causas da esquizofrenia são frustrantemente misteriosas. Uma teoria de longa data é que os sintomas estranhos resultam da incapacidade de uma pessoa de distinguir entre seus próprios processos de pensamento e entradas do mundo exterior. As vozes imaginadas costumam dizer coisas que a própria pessoa poderia estar pensando, por exemplo. Mas isso não explica tão bem as alucinações e delírios, nem as dificuldades de memória e concentração que muitas vezes vêm com a esquizofrenia.
Muitos genes que aumentam o risco de esquizofrenia foram descobertos, a maioria dos quais parece afetar o desenvolvimento ou funcionamento do cérebro – sugerindo que a condição surge quando algo dá errado com a fiação do cérebro à medida que se desenvolve e amadurece durante a adolescência. A teoria prevalecente é que os problemas estão nas redes neurais que usam a dopamina no cérebro, em parte porque drogas como o LSD e as anfetaminas, que podem causar sintomas de psicose, aumentam os níveis de dopamina.
Até a década de 1950, havia pouco que os médicos pudessem fazer por alguém como Bullimore, a não ser trancá-los em um asilo e sedá-los com fortes tranquilizantes chamados barbitúricos. Mas então foi desenvolvida uma nova classe de drogas que se mostrou útil no tratamento de pessoas com psicose aguda. Esses antipsicóticos, como ficaram conhecidos, podiam acalmar as pessoas que estavam angustiadas ou gritando, sem nocauteá-las como os tranquilizantes. As drogas foram encontradas para bloquear a sinalização da dopamina, reforçando a teoria de que a hiperatividade dessas vias causava esquizofrenia.
Como o uso mais amplo de antipsicóticos permitiu que as pessoas com esquizofrenia vivessem na comunidade em vez de em um hospital psiquiátrico, eles costumam ter o crédito de acabar com os manicômios muitas vezes desumanos. Mas, desde o início, essas drogas eram conhecidas por ter efeitos colaterais desagradáveis.
Névoa mental
Os efeitos mais óbvios foram físicos: a desaceleração e o enrijecimento dos movimentos. Depois de algumas semanas com as drogas, algumas pessoas começam a ter tiques e espasmos estranhos nos músculos faciais. Mas as maiores reclamações são sobre a maneira como as drogas afetam os pensamentos de uma pessoa. Os antipsicóticos parecem desacelerar o pensamento das pessoas, piorando os problemas de memória e concentração causados pela própria condição. “Minha cabeça estava turva e eu não conseguia pensar”, lembra Bullimore. Um estudo recente confirmou as suspeitas de que o uso a longo prazo realmente encolhe o cérebro.
Eles também podem fazer as pessoas se sentirem infelizes e muito agitadas, uma combinação potencialmente letal, diz o psiquiatra David Healy, chefe do Departamento de Medicina Psicológica de North Wales, Bangor, Reino Unido. Seu estudo de registros históricos de um hospital psiquiátrico galês mostrou que há 100 anos as pessoas com esquizofrenia não tinham maior probabilidade de se matar do que a população em geral. Isso sugere que são as drogas modernas que causam a alta taxa de suicídio da esquizofrenia, diz ele. “Eles podem produzir algumas das experiências mais desconfortáveis que um ser humano pode ter.”
No entanto, os efeitos colaterais potenciais eram vistos como o custo necessário para controlar uma doença perigosa. Vários testes mostraram que, após o colapso psicótico inicial de uma pessoa ter sido controlado, se ela parasse de tomar a medicação, correria maior risco de recaída.
Esses estudos foram curtos, porém, durando tipicamente de meses a um ano, com o mais longo sendo de dois anos. Agora, pela primeira vez, houve um acompanhamento de longo prazo de um estudo randomizado comparando pessoas que reduziram o uso de antipsicóticos com aquelas que continuaram o tratamento. As descobertas enviaram ondas de choque pelo mundo da psiquiatria.
Neste estudo holandês, enquanto as pessoas designadas para o grupo de redução da dose inicialmente tiveram uma taxa de recaída mais alta, depois de dois a três anos, as pessoas que permaneceram com seus medicamentos haviam “recuperado”, e após sete anos as diferenças entre os dois grupos foram estatisticamente insignificantes (ver gráfico).
Mais importante, aqueles no grupo de redução de dose tinham mais do que o dobro de chance de alcançar o que os psiquiatras chamam de “recuperação funcional” – 40 contra 18 por cento (JAMA Psychiatry, vol 70, p 913). Em outras palavras, embora possam ter sintomas ocasionais, eles podem manter empregos e cuidar de si mesmos. “Isso é o que é significativo para o paciente”, diz Lex Wunderink, psiquiatra da Friesland Mental Health Services em Leeuwarden, Holanda, que liderou o estudo. Wunderink especula que essa capacidade de funcionar independentemente está sendo prejudicada pelos efeitos supressores de dopamina dos antipsicóticos.
À medida que o caso contra as drogas aumenta, alguns estão começando a questionar se a teoria da dopamina em si está certa. Afinal, nunca houve fortes evidências de que pessoas com esquizofrenia têm sinalização de dopamina hiperativa, diz Joanna Moncrieff, uma psiquiatra que escreveu recentemente uma polêmica contra os antipsicóticos chamada The Bitterest Pills. Junto com outros, Moncrieff acredita que os antipsicóticos podem ser simplesmente outra versão dos tranquilizantes usados na década de 1950. “Se alguém está preocupado com seus sintomas psicóticos, se você pode abafar seu pensamento, eles perdem o interesse em seus delírios”, diz ela.
Hoje, existem teorias rivais sobre as causas da psicose. Alguns casos podem ser causados por uma reação auto-imune a certas proteínas da superfície das células cerebrais. Outras pesquisas envolvem diferentes substâncias químicas cerebrais, incluindo glutamato e serotonina. Vários compostos que aumentam a sinalização do glutamato no cérebro chegaram aos primeiros testes clínicos, embora seja muito cedo para dizer se eles serão aprovados nos testes maiores necessários para provar seu valor.
Nesse ínterim, os problemas com os antipsicóticos estão levando a um interesse crescente por uma variedade de alternativas à medicação. As mais promissoras são as terapias de fala, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que visa treinar as pessoas em novas formas de pensar. A TCC é freqüentemente usada para depressão e ansiedade para combater padrões de pensamento negativos, mas os psiquiatras têm sido céticos quanto à sua utilidade para a esquizofrenia. “As pessoas dizem que a TCC não pode funcionar – a esquizofrenia é um distúrbio intrínseco do cérebro”, diz Birchwood, que ajudou a criar a TCC. “Como a terapia da fala pode mudar alguma coisa a ver com o cérebro?” Mesmo assim, muitos estudos mostraram que é útil.
Existem pelo menos duas explicações possíveis. Para começar, as pessoas têm maior probabilidade de entrar em psicose se estiverem estressadas e infelizes – como fez Bullimore. “É um distúrbio muito sensível ao estresse”, diz Birchwood. Muitas das terapias da fala ajudam as pessoas a lidar melhor com os problemas cotidianos, como discussões familiares, reduzindo o estresse que pode desencadear um colapso.
Outro benefício das terapias de fala é que, embora não consigam eliminar as vozes e alucinações, elas ajudam as pessoas a se sentirem menos perturbadas por elas. Um dos objetivos do CBT é ajudar as pessoas a perceber que as vozes não têm poder sobre elas. “Isso permite que eles se desliguem das vozes”, diz Birchwood.
Em vez da TCC, Peter Bullimore recebeu ajuda da terapia de grupo informal que explorou as origens psicológicas de seus problemas. Bullimore foi abusado sexualmente desde os 5 anos de idade. “As vozes repetiam o que o agressor havia dito”, diz ele. “Essa era uma área da minha vida com a qual eu não havia lidado.”
E pode ser possível aumentar o poder da terapia da fala com uma nova técnica baseada em computador projetada especificamente para combater vozes agressivas, o que parece promissor em um pequeno estudo piloto. Os pacientes foram ajudados a fazer um avatar de computador que “incorpora” a voz em suas cabeças. Sentado em outra sala, o terapeuta teve sua fala alterada digitalmente para que pudesse ser a voz do avatar, falando com o paciente pelo monitor do computador. “Acompanhamos o paciente em seu inferno particular”, diz Julian Leff, psiquiatra do Instituto de Psiquiatria de Londres, que projetou essa abordagem.
“Os terapeutas agora podem acompanhar os pacientes em seu inferno particular usando a realidade virtual”
Ao longo de várias sessões, o paciente foi encorajado a enfrentar o avatar, enquanto o terapeuta o tornava menos agressivo em resposta. A abordagem ajudou 15 de 16 pessoas no estudo, que descobriram que reduzia a frequência e a intensidade das vozes. Três pessoas até relataram que pararam de ouvir as vozes por completo (British Journal of Psychiatry, vol 202, p 428). “O que eles aprendem a fazer com o avatar, eles podem fazer fora das sessões”, diz Leff.
Uma abordagem diferente é direcionar os problemas de memória e concentração que atormentam as pessoas com esquizofrenia. Uma vez feitos com caneta e papel, agora existem vários programas de computador de “treinamento cerebral” em testes que são comercializados especificamente para essa condição. Normalmente, eles incluem uma série de tarefas destinadas a melhorar as habilidades mentais das pessoas de várias maneiras, particularmente memória, atenção e raciocínio lógico.
No mínimo, isso deve ajudar as pessoas a permanecer no trabalho ou na educação – mas os benefícios podem ser ainda maiores. Alguns acham que os problemas cognitivos podem estar por trás da psicose, talvez porque levem as pessoas a misturar sensações externas com seus próprios pensamentos. Programas de treinamento cerebral cuidadosamente direcionados podem reverter os principais sintomas da psicose se a doença for detectada precocemente, diz Sophia Vinogradov, do San Francisco Medical Center. Ela diz que um pequeno estudo não publicado feito por seu grupo mostrou que o treinamento do cérebro para pessoas nos estágios iniciais da esquizofrenia reduziu os sintomas psicóticos.
A virada da maré
É muito cedo para dizer se o treinamento do cérebro pode de fato reverter a psicose, mas as terapias de fala certamente reduziram as recaídas. A NICE, agência que produz diretrizes clínicas para o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, recomenda que terapias da fala sejam oferecidas a todos aqueles com esquizofrenia, além de medicamentos antipsicóticos. Infelizmente, é mais barato e mais fácil simplesmente distribuir os tablets. “A maioria dos fundos [de saúde] não investiu o suficiente em treinamento para fornecer esses serviços”, diz Birchwood.
E muitos médicos acham que as evidências favorecem o uso contínuo de antipsicóticos. “Ninguém diria que os antipsicóticos são perfeitos, mas são eficazes na prevenção de recaídas”, diz David Taylor, chefe de farmácia do Maudsley Hospital em Londres, o maior hospital psiquiátrico universitário do Reino Unido. Embora o estudo holandês de sete anos sugira que as pessoas se saem melhor a longo prazo sem medicação, isso precisa ser repetido antes de mudar a prática. “É algo que precisa de mais investigação”, diz ele. Na experiência de Taylor, as pessoas podem evitar alguns dos piores efeitos colaterais trocando os medicamentos. “Eles geralmente podem encontrar uma droga que seja razoavelmente bem tolerada”, diz ele.
E quando se trata de pessoas passando por um colapso psicótico grave, Taylor diz que os antipsicóticos são a única opção. “A psicose aguda não é uma condição agradável. É extremamente assustador e debilitante “, diz ele. “Quanto mais rapidamente esses sintomas puderem ser aliviados, melhor.”
Na verdade, a maioria dos que defendem tratamentos alternativos concorda que as drogas são inevitáveis nessas ocasiões. Mas sujeitar as pessoas a uma vida inteira de antipsicóticos obrigatórios parece estar em vias de desaparecer. A maré já está mudando em algumas partes do mundo, com a Finlândia minimizando o uso de drogas e Nova York experimentando essa política. O sucesso do esquema finlandês está ganhando atenção mundial e parece provável que outros países sigam seu exemplo.
Também há esforços para dar às pessoas que ouvem vozes apoio prático para continuar com suas vidas, como acomodação protegida ou emprego sustentado. “É possível que as pessoas tenham sintomas contínuos e, ainda assim, mantenham um emprego”, diz Birchwood.
É uma transformação que seria bem-vinda por Bullimore. Hoje em dia ele ainda ouve vozes, embora agora sejam mais baixas e geralmente amigáveis, ou pelo menos neutras. Ele às vezes ouve sua mãe morta dando orientações, por exemplo, e outra voz o ajudou a escrever um livro. “Esse foi o meu lado criativo”, diz ele. “Minha relação com minhas vozes mudou. Isso me acordou para um novo mundo. “
Publicado em 26/03/2021 10h11
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