À medida que os médicos veem cada vez mais pacientes com COVID-19, eles estão percebendo uma tendência estranha: pacientes cujos níveis de saturação de oxigênio no sangue são extremamente baixos, mas que mal respiram.
Esses pacientes estão bastante doentes, mas sua doença não se apresenta como a síndrome do desconforto respiratório agudo típico (SDRA), um tipo de insuficiência pulmonar conhecida desde o surto de 2003 do coronavírus SARS e outras doenças respiratórias. Seus pulmões claramente não estão oxigenando efetivamente o sangue, mas esses pacientes estão alertas e se sentindo relativamente bem, mesmo quando os médicos discutem se devem intubá-los, colocando um tubo de respiração na garganta.
A preocupação com esta apresentação, chamada “hipóxia silenciosa”, é que os pacientes estão chegando ao hospital com uma saúde pior do que imaginam. Mas pode haver uma maneira de evitar isso, de acordo com um artigo do New York Times publicado pelo médico do departamento de emergência Richard Levitan. Se os pacientes doentes receberem dispositivos de monitoramento de oxigênio chamados oxímetros de pulso para monitorar seus sintomas em casa, poderão procurar tratamento médico mais cedo e evitar os tratamentos mais invasivos.
“Este não é um fenômeno novo”, disse o Dr. Marc Moss, chefe da divisão de Ciências Pulmonares e Medicina Intensiva no Campus Médico da Universidade do Colorado Anschutz. Existem outras condições em que os pacientes têm um nível extremamente baixo de oxigênio, mas não sentem nenhuma sensação de asfixia ou falta de ar, disse Moss. Por exemplo, alguns defeitos cardíacos congênitos fazem com que a circulação desvie dos pulmões, o que significa que o sangue é pouco oxigenado.
No entanto, a crescente compreensão de que pessoas com COVID-19 podem aparecer com esses sintomas atípicos de coronavírus está mudando a maneira como os médicos os tratam.
Ofegando por ar
Os níveis normais de oxigênio no sangue estão em torno de 97%, disse Moss, e fica preocupante quando os números caem abaixo de 90%. Em níveis abaixo de 90%, o cérebro pode não receber oxigênio suficiente e os pacientes podem começar a sentir confusão, letargia ou outras perturbações mentais. À medida que os níveis caem para os 80 ou menos, aumenta o risco de danos aos órgãos vitais.
No entanto, os pacientes podem não se sentir tão apavorados quanto estão. Muitos pacientes com coronavírus aparecem no hospital com saturação de oxigênio nos anos 80, mas parecem bastante confortáveis e alertas, disse o Dr. Astha Chichra, uma médica de cuidados intensivos da Escola de Medicina de Yale. Eles podem estar um pouco sem fôlego, mas não na proporção da falta de oxigênio que estão recebendo.
Existem três razões principais pelas quais as pessoas sentem dispnéia ou dificuldade em respirar, disse Moss. Uma é algo que está obstruindo as vias aéreas, o que não é um problema no COVID-19. Outra é quando o dióxido de carbono se acumula no sangue. Um bom exemplo desse fenômeno é durante o exercício: o aumento do metabolismo significa mais produção de dióxido de carbono, levando a respiração pesada a exalar todo o CO2.
Um terceiro fenômeno, particularmente importante nas doenças respiratórias, é a diminuição da complacência pulmonar. A complacência pulmonar refere-se à facilidade com que os pulmões inflam e esvaziam a cada respiração. Na pneumonia e na SDRA, os fluidos nos pulmões enchem sacos microscópicos de ar chamados alvéolos, onde o oxigênio do ar se difunde para o sangue. À medida que os pulmões se enchem de líquido, eles se tornam mais tensos e rígidos, e o peito e os músculos abdominais da pessoa precisam trabalhar mais para expandir e contrair os pulmões para respirar.
Isso acontece também no COVID-19 grave. Mas em alguns pacientes, o acúmulo de líquidos não é suficiente para tornar os pulmões particularmente rígidos. Seus níveis de oxigênio podem estar baixos por uma razão desconhecida que não envolve acúmulo de líquidos – e que não desencadeia a necessidade do corpo de suspirar.
Trabalhando para respirar
Exatamente o que está acontecendo ainda é desconhecido.
Chichra disse que alguns desses pacientes podem simplesmente ter pulmões razoavelmente saudáveis e, portanto, ter complacência (ou elasticidade) pulmonar – de modo que não há muita resistência nos pulmões quando uma pessoa inspira e expira – para sentir que não tem falta de ar, mesmo quando seus pulmões se tornam menos eficazes na difusão de oxigênio no sangue. Outros, especialmente pacientes geriátricos, podem ter comorbidades, o que significa que vivem com baixos níveis de oxigênio regularmente, de modo que estão acostumados a se sentir um pouco letárgicos ou com facilidade para executar atividades, disse ela.
No artigo do New York Times sobre o fenômeno, Levitan escreveu que a falta de arquejo pode ser devida a uma fase específica da insuficiência pulmonar causada pelo COVID-19. Quando a insuficiência pulmonar começa, ele escreveu, o vírus pode atacar as células pulmonares que produzem surfactante, uma substância gordurosa nos alvéolos, que reduz a tensão superficial nos pulmões, aumentando sua complacência. Sem surfactante, o aumento da tensão superficial faz com que os alvéolos esvaziem, mas se não estiverem cheios de líquido, não sentirão rigidez, escreveu Levitan. Isso pode explicar como os alvéolos falham em oxigenar o sangue sem que o paciente perceba a necessidade de ofegar por mais ar.
O vírus também pode criar hipóxia, danificando os vasos sanguíneos que levam aos pulmões, disse Moss. Normalmente, quando um paciente tem pneumonia, os pequenos vasos sanguíneos ao redor das áreas cheias de líquido dos pulmões se contraem (chamada vasoconstrição hipóxica): detectando uma falta de oxigênio nas áreas danificadas, o corpo transfere o sangue para outras partes mais saudáveis dos pulmões. Como a pneumonia enche os pulmões de líquido, a pessoa sentirá falta de ar e suspirará. Mas seus vasos enviam o sangue para as partes menos danificadas do pulmão, de modo que a oxigenação do sangue permanece relativamente alta, dado o dano.
No COVID-19, esse saldo pode estar desativado. Os pulmões não são muito cheios de líquidos e rígidos, mas sim os vasos sanguíneos não se contraem e redirecionam o sangue para os pontos menos danificados. As pessoas se sentem livres para inspirar e expirar sem resistência, mas o sangue ainda está tentando captar oxigênio nos alvéolos que estão danificados e ineficientes.
“O que provavelmente está acontecendo aqui é que a vasoconstrição hipóxica é perdida por algum motivo, para que o sangue flua para lugares onde há algum dano nos pulmões”, disse Moss. Também pode ser uma combinação de fatores, acrescentou.
“Não vou dizer que os alvéolos são normais e o surfactante é normal, mas quando alguém tem hipóxia desproporcional ao que você veria no pulmão, isso faz com que os especialistas em pulmão pensem que há um problema no lado dos vasos sanguíneos, ele disse.
No New York Times, Levitan sugere que os pacientes que não estão doentes o suficiente para serem admitidos no hospital recebam oxímetros de pulso, dispositivos que apertam o dedo para medir a oxigenação do sangue. Se os números de oxigenação começarem a cair, pode ser um sinal de alerta precoce para procurar tratamento médico.
“É uma possibilidade intrigante”, disse Moss.
Mesmo sem um amplo monitoramento doméstico de oxigênio em casa, os médicos agora estão começando a diferenciar entre pacientes que têm baixos níveis de oxigênio e que estão trabalhando duro para respirar, e aqueles que têm baixos níveis de oxigênio, mas estão respirando sem problemas, disse Chichra. No início da pandemia, sabendo que os pacientes com COVID-19 podem começar a falhar rapidamente, os médicos tendiam a colocar as pessoas com hipóxia nos ventiladores rapidamente. Agora, Chichra disse, está ficando claro que os pacientes que não estão com dificuldade para respirar geralmente se recuperam sem serem intubados. Eles podem se dar bem com o oxigênio fornecido via tubo nasal ou uma máscara sem rebreather, que se ajusta ao rosto para fornecer altas concentrações de oxigênio.
Pacientes hipóxicos que respiram rápida e laboriosamente, com batimentos cardíacos elevados, tendem a ser os que precisam de ventilação mecânica ou ventilação não invasiva por pressão positiva, disse Chichra. O último é um método que usa uma máscara facial em vez de um tubo na garganta, mas também usa pressão para empurrar o ar para os pulmões.
“A principal diferença que encontramos entre essas pessoas é que as pessoas que trabalham duro para respirar são aquelas que geralmente precisam ser intubadas”, disse Chichra.
Publicado em 24/04/2020 04h22
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