As campanhas de combate à tuberculose, sarampo e poliomielite foram interrompidas.
Depois que a Índia foi para o confinamento em março de 2020, o número de novos casos de tuberculose (TB) detectados lá a cada dia caiu alarmantes 70% em um mês. “Isso nos assustou”, disse Lucica Ditiu, diretora executiva da Stop TB Partnership, uma organização em Genebra, Suíça, criada para ajudar a combater a tuberculose, uma doença que mata 1,4 milhão de pessoas por ano.
Ditiu estava preocupado porque a queda na Índia, o único país que coleta dados de TB em tempo real, mostrou que os casos não eram diagnosticados e tratados à medida que muitas nações desviavam recursos médicos para combater o COVID-19. A transmissão da TB aumentaria, ela sabia, porque a doença geralmente é transmitida por meio de contatos próximos (em casa ou nas prisões, por exemplo), o que o distanciamento social dificilmente evitaria. E o aumento da transmissão levaria a mais mortes.
Seus temores foram confirmados. Em março deste ano, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou que o número de pessoas recebendo tratamento para TB em todo o mundo caiu em mais de um milhão, atrasando a luta contra a doença em uma década ou mais. Estima-se que 500.000 pessoas a mais do que o normal podem ter morrido de tuberculose no ano passado, disse a OMS.
“Enfrentamos uma calamidade em potencial”, disse Peter Sands, diretor executivo do Fundo Global de Luta contra a AIDS, Tuberculose e Malária, em uma coletiva de imprensa da Stop TB Partnership.
A pandemia COVID-19 interrompeu a prevenção e o tratamento de uma série de doenças. Conforme os países entraram em bloqueio no ano passado, as campanhas de vacinação em massa para sarampo, poliomielite, meningite e mais foram paralisadas, deixando milhões de crianças em maior risco de doenças mortais e evitáveis. Algumas unidades de saúde foram fechadas; profissionais de saúde foram realocados para combater a pandemia. Os embarques de medicamentos e dispositivos essenciais atrasaram e menos pessoas do que o normal procuraram tratamento nas clínicas por medo de contrair COVID-19.
Mais de um ano após o início da pandemia, os analistas estão tentando avaliar seu impacto nas doenças que em grande parte escaparam da atenção do público. Para muitas doenças, é muito cedo para ver aumentos diretos de doenças e mortes, então os pesquisadores devem confiar em medidas indiretas – como o número de crianças que não foram vacinadas ou quedas no diagnóstico – ou em modelos, que são ferramentas imperfeitas no melhor. Juntos, os dados sugerem que os efeitos indiretos da pandemia podem ser maiores do que os causados pelo próprio COVID-19 – e que persistirão por muito tempo após o fim da pandemia.
As ramificações podem ser vistas em todo o mundo, mas os maiores efeitos serão sentidos em alguns dos países mais pobres e vulneráveis, onde os sistemas de saúde já são frágeis. Três doenças tipificam os impactos preocupantes do COVID-19: TB, a maior causa de morte entre todas as doenças infecciosas, especialmente entre as pessoas pobres e marginalizadas; sarampo, um dos vírus mais contagiosos conhecidos, que é a principal causa de morte de crianças nos países pobres; e a poliomielite, o único vírus atualmente alvejado para erradicação, que está se propagando em algumas partes do mundo.
Bomba-relógio da tuberculose
No ano passado, a COVID-19 superou a tuberculose como a doença infecciosa que mais causou mortes em todo o mundo, mas em países de baixa e média renda, a tuberculose ainda era a principal causa de morte. Causada por uma bactéria (Mycobacterium tuberculosis), a TB corrói os pulmões e mata suas vítimas lentamente, muitas vezes anos após o início de uma infecção ativa. Cerca de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo têm infecções latentes de TB, nas quais seus sistemas imunológicos controlam as bactérias; 5 a 10% desses indivíduos desenvolverão TB ativa ao longo da vida. A vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG) com 100 anos de idade pode interromper a progressão para formas graves de TB em crianças, mas não previne a infecção.
Para combater a tuberculose, os médicos precisam diagnosticá-la e, em seguida, tratá-la com um regime exaustivo de medicamentos de seis meses que pode se estender até dois anos para as cepas resistentes aos medicamentos. Portanto, Ditiu começou a se preocupar em março passado, quando ouviu de outros especialistas em pulmão em sua Romênia natal e em outros lugares que eles estavam sendo retirados da tuberculose para cuidar de pessoas com COVID-19. Alguns hospitais de tuberculose, bem treinados no tratamento de doenças respiratórias contagiosas, estavam sendo reaproveitados. Durante os confinamentos, as pessoas com tuberculose tinham dificuldade em ir às clínicas para diagnóstico ou para pegar seus medicamentos. Em seguida, os números da Índia mostraram uma queda nos diagnósticos.
A Stop TB Partnership logo se associou ao Imperial College London e outros para modelar o impacto do COVID-19 na carga de TB. Em seu pior cenário, divulgado em maio passado, um bloqueio de 3 meses com uma recuperação de 10 meses para os serviços normais de TB levaria a 6,3 milhões de casos adicionais e 1,4 milhão de mortes por TB em excesso em todo o mundo entre 2020 e 2025 (ver go.nature. com / 3dtjx7t).
O pior cenário do ano passado agora parece muito otimista, diz Nimalan Arinaminpathy, um médico epidemiologista do Imperial que é coautor do estudo. Como a tuberculose se move tão lentamente, é muito cedo para saber se mais pessoas morreram de tuberculose do que o esperado no ano passado. Mas os sinais indiretos de problemas são abundantes. Em março deste ano, a OMS disse que, em todo o mundo, 21% menos pessoas receberam tratamento para TB em 2020 do que em 2019, uma queda de 1,4 milhões (ver “Tuberculose saindo do radar”). Isso formou a base para sua estimativa de que mais 500.000 pessoas morreram de tuberculose. Embora a Índia tenha se recuperado de seu nadir de diagnóstico com um programa agressivo de TB para recuperar o terreno perdido, o número de casos recém-detectados ainda é cerca de 12% tímido de onde era antes do COVID, dizem Ditiu e Harsh Vardhan, ministro da saúde da Índia.
Os piores efeitos da pandemia nos serviços de TB podem ser mitigados – com esforço e dinheiro combinados, disse Suvanand Sahu, vice-diretor executivo da Stop TB Partnership. “A recuperação não acontece por padrão.” Na Índia, o programa nacional de TB começou a dar às pessoas com a doença pelo menos um suprimento de remédios para um mês, para evitar que precisem fazer viagens frequentes à clínica. Em vez de profissionais de saúde observarem os pacientes engolirem cada dose pessoalmente para se certificar de que seguem o regime, as visitas são feitas por vídeo. Alguns centros de TB estão testando pessoas simultaneamente para COVID-19 e TB. E o país está caminhando para a busca ativa de casos – ir à comunidade para identificar as pessoas infectadas, em vez de esperar passivamente que busquem atendimento.
Em um mundo ideal, todos os países fariam isso e muito mais para combater a tuberculose, “mas estamos falando de países com sistemas de saúde pública estressados”, diz Arinaminpathy.
Ameaça de sarampo
Antes da pandemia do coronavírus, os casos globais de sarampo haviam disparado para quase 870.000 em 2019, com quase 210.000 mortes, principalmente em crianças pequenas. Esse foi o nível mais alto em décadas, principalmente porque os sistemas de saúde subfinanciados lutaram para manter as imunizações infantis de rotina ou conduzir as grandes campanhas de vacinação de que dependem para evitar surtos quando as taxas de imunização infantil são baixas. O vírus do sarampo é extremamente contagioso e pode causar diarreia, perda de visão ou audição, pneumonia e encefalite (inchaço do cérebro). Em combinação com a desnutrição, ele mata cerca de 3 a 6% das pessoas que infecta nos países pobres.
Portanto, foi um golpe em março de 2020, quando a OMS disse aos países para suspender temporariamente todas as campanhas de vacinação em massa. Em abril, muitos países cancelaram ou adiaram abruptamente suas campanhas. Em maio, a OMS emitiu orientações para retomar com segurança, mas 24 países ainda não o fizeram (ver “Vacinação contra o sarampo suspensa”). James Goodson, um cientista sênior do sarampo nos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos em Atlanta, Geórgia, teme que os planejados para 2021 também diminuam.
Por enquanto, os casos globais de sarampo permanecem curiosamente baixos. Em 2020, eles caíram para cerca de 89.000 (veja “Sarampo: aumento e queda”). A vigilância prejudicada pode explicar parte da queda e, como tantas crianças contraíram sarampo em 2019, os níveis de imunidade natural estão altos. Mas o maior fator, dizem os cientistas do sarampo, é que os bloqueios do COVID-19, as restrições de viagens e o distanciamento físico reduziram a mistura de populações que alimenta a propagação do vírus do sarampo. (Nos Estados Unidos, por exemplo, onde o vírus é normalmente trazido por viajantes, os casos de sarampo caíram de quase 1.300 em 2019 para apenas 13 em 2020.)
Os especialistas em sarampo temem que esta seja a calmaria antes da tempestade. As campanhas atrasadas deixaram um grupo enorme e crescente de crianças suscetíveis ao sarampo. Quando o vírus os encontrar, à medida que as restrições do COVID-19 facilitam, ele irá dilacerar a população desprotegida. “Estamos sentados em uma caixa de pólvora”, diz Goodson. Ele prevê grandes surtos neste ano e no próximo, a menos que os países ajam logo.
O surto de Ebola de 2014-15 na África Ocidental mostra o que pode acontecer quando a atenção é desviada do sarampo, diz o epidemiologista Balcha Masresha do escritório regional da OMS para a África em Brazzaville, Congo. O surto afetou os serviços de saúde porque os trabalhadores foram desviados pelo Ebola, ou morreram, e as clínicas e outras instalações fecharam. O número de crianças vacinadas contra o sarampo mensalmente caiu cerca de 25% em 2014 e 2015 na Libéria e na Guiné, dois dos países mais afetados. Embora as campanhas em massa tenham retomado em 2015, Libéria, Guiné e Serra Leoa viram milhares de casos em grandes surtos de sarampo que continuaram dois ou três anos após o fim da epidemia de Ebola, diz Masresha.
Os grupos internacionais que lutam contra o sarampo em todo o mundo, incluindo a OMS, o CDC, a Cruz Vermelha americana, a instituição de caridade infantil das Nações Unidas, UNICEF e a Fundação das Nações Unidas, estão desesperados para evitar uma repetição. Em parte para estimular os países a entrarem em ação, a OMS e o CDC prepararam avaliações de risco para países afetados por epidemias recorrentes de sarampo, com foco na África.
A Etiópia, o segundo país mais populoso da África, não precisava de estímulo, disse Meseret Zelalem, diretor de saúde e nutrição materno-infantil do Ministério da Saúde da Etiópia. Apenas 60% das crianças receberam suas imunizações de rotina, e a última campanha de vacinação em massa contra o sarampo foi realizada em 2017. Então, o país adiou sua campanha de abril de 2020. As projeções sugeriam que milhares de crianças morreriam de sarampo em 2020 e 2021 se o país não agisse. Embora não estivesse claro se a Etiópia poderia conduzir uma campanha com segurança durante uma pandemia, Zelalem diz: “Encontramos uma maneira”. Em julho do ano passado, equipados com quase 395.000 máscaras faciais, mais de 340.000 frascos de desinfetante para as mãos e novos protocolos para garantir o distanciamento físico, os vacinadores se espalharam por todo o país, atingindo 14,5 milhões de crianças – mais de 95% da população-alvo (M. Nigus et al., Pan Afr. Med. J. 37 (Suppl. 1), 36; 2020).
A Etiópia foi o primeiro grande país a realizar uma campanha na era atual da pandemia, e as organizações internacionais esperavam que fosse um modelo para o resto do mundo. O Chade, um país que o CDC e a OMS previram que estava se encaminhando para um grande surto, lançou uma campanha de sarampo em janeiro.
Mas outros países, preocupados com o agravamento da pandemia, ainda têm suas campanhas suspensas. Masresha teme que Guiné, Gabão, Angola e Quênia enfrentem grandes surtos se não realizarem campanhas até meados deste ano.
Agora, com a chegada das vacinas COVID-19 à África, os profissionais de saúde provavelmente se concentrarão em administrá-las, e não nas vacinas contra o sarampo. “Veremos cada vez mais atrasos por causa do COVID”, diz Goodson. “Vemos repetidamente que os países que atrasam as campanhas têm um surto.”
Contras da poliomielite
A campanha de três décadas para erradicar a poliomielite estava retrocedendo mesmo antes do surgimento do COVID-19, e a pandemia piorou a situação. Em 2019 e 2020, os casos de poliovírus selvagem aumentaram no Paquistão e no Afeganistão, os dois últimos países onde é endêmico. E embora a África esteja livre do poliovírus selvagem, cepas de poliomielite derivadas de vacinas estão crescendo lá: elas surgem em casos raros, quando o vírus vivo e enfraquecido usado na vacina oral contra poliomielite de Albert Sabin se transforma em uma cepa que pode se espalhar em comunidades subimunizadas e se recupera sua capacidade de paralisar.
Os casos de paralisia causados por cepas selvagens e derivadas de vacinas estão agora mais altos do que em anos (veja ‘Pólio: um longo caminho desde a erradicação’), aumentando para 1.216 casos combinados em 2020 de 554 em 2019, que por sua vez foi maior do que em 2018. (Para cada caso de paralisia, pode haver 200 infecções adicionais.)
Em março do ano passado, a Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (GPEI) em Genebra pediu uma pausa nas campanhas de vacinação em massa e redirecionou parte de sua infraestrutura de vigilância e laboratório para o combate ao COVID-19. Mais de 60 campanhas em 28 países foram adiadas. Modelos não publicados do Imperial College London logo projetaram que os casos de pólio poderiam aumentar exponencialmente em alguns lugares se as campanhas não recomeçassem rapidamente. No final de maio, a GPEI pediu aos governos que reiniciassem assim que tivessem as salvaguardas adequadas em vigor. Mas, quando o fizeram, o poliovírus, com rédea solta, já havia decolado.
No Paquistão e no Afeganistão, o poliovírus selvagem expandiu seu alcance, espalhando-se de reservatórios conhecidos para áreas anteriormente livres da pólio – embora o total de casos de paralisia nesses dois países tenha realmente diminuído de 176 em 2019 para 140 em 2020. Mas ainda há um longo caminho a percorrer . Em um programa de erradicação, diz Aidan O’Leary, chefe da GPEI, “o único número que conta é zero”. Ao mesmo tempo, os casos de paralisia causada pelo poliovírus derivado da vacina aumentaram de 22 em 2019 para 135 no ano passado no Paquistão, e a cepa ultrapassou a fronteira com o Afeganistão, causando paralisia em 308 crianças em 2020. Um vírus derivado da vacina do Paquistão agora está paralisando crianças no Tajiquistão, que sofreu um grande surto de pólio pela última vez em 2010.
Na África, as cepas derivadas da vacina se espalham facilmente sem qualquer resposta, diz Pascal Mkanda, coordenador da OMS para a erradicação da pólio na África. Os casos aumentaram de 328 em 2019 para mais de 500 em 2020, conforme o vírus atingiu o continente, afetando 6 novos países e elevando o total para 18. A ajuda pode vir de uma nova vacina contra cepas derivadas de vacinas, que foi aprovada em novembro, mas ainda precisa provar seu valor no mundo real.
É difícil separar exatamente quanto do pico atual era inevitável, dada a disseminação do vírus em 2019, mas a pausa “deu absolutamente a oportunidade para o vírus se espalhar”, diz Michel Zaffran, que se aposentou como chefe do GPEI em fevereiro.
Como o poliovírus derivado da vacina está se espalhando tão rápido, pará-lo é a primeira prioridade no Paquistão e no Afeganistão e, ao mesmo tempo, atacar o vírus selvagem, disse Hamid Jafari, diretor do programa de erradicação da pólio na região mediterrânea oriental da OMS. Campanhas massivas estão em andamento. Na África, que tem sido atormentada por campanhas lentas e de baixa qualidade que não alcançaram crianças o suficiente, a GPEI está agora implantando equipes de resposta rápida para agir assim que um poliovírus derivado da vacina for detectado.
A GPEI também deve lidar com os problemas que atrapalharam o esforço de erradicação perante a COVID-19. No Paquistão e no Afeganistão, isso inclui rumores sobre a segurança da vacina, recusas de vacinas, a morte de trabalhadores da pólio, apatia e, no Afeganistão, uma barreira do Taleban para vacinação contra a pólio que deixou cerca de 3,3 milhões de crianças fora de alcance. Na África, a situação foi complicada por rumores infundados de que os vacinadores da pólio estão usando crianças africanas como cobaias para testar as vacinas COVID-19.
Ainda assim, tanto Jafari quanto Mkanda dizem que as campanhas levaram a uma queda nos casos nos últimos meses; agora, a chave é evitar o ressurgimento da transmissão da pólio na próxima temporada de pico. “A complexidade do COVID não desapareceu, mas estamos em uma situação muito diferente da de julho”, diz Jafari. Mesmo assim, muitos veteranos do esforço de erradicação da pólio abandonaram suas previsões otimistas de que a pólio será derrotada no próximo ano, o que tem sido um refrão constante. Talvez em dois ou três anos, diz O’Leary.
Por enquanto, muitos países continuam focados no COVID-19, com problemas antigos como sarampo, poliomielite e tuberculose em segundo plano. Outras nações, como Etiópia e Índia, já estão preparando as bases para o longo caminho de volta. Cientistas e defensores falam com otimismo sobre “reconstruir melhor”, porque as mortes e doenças desses velhos inimigos eram muito altas antes do COVID-19. Mas com o curso da pandemia incerto e a implantação da vacina COVID-19 apenas começando, ninguém está falando sobre quando isso poderá acontecer.
Publicado em 22/04/2021 08h54
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