Muitas teorias foram apresentadas sobre por que o número oficial de COVID-19 no subcontinente indiano foi surpreendentemente baixo. A melhor explicação pode ser a falta de dados bons e oportunos.
Com 1,94 bilhão de pessoas, o sul da Ásia é o lar de quase exatamente um quarto da população mundial. A região, composta por oito países – Afeganistão, Índia, Paquistão, Butão, Maldivas, Bangladesh, Sri Lanka e Nepal – é extremamente pobre, densamente povoada e geograficamente próxima à China, onde se originou o vírus SARS-CoV-2. Esperava-se que a pandemia do COVID-19 fosse uma “tempestade perfeita” para a região. No entanto, em 22 de junho, o sul da Ásia registrou um total de apenas 765.082 casos confirmados e 19.431 mortes, representando apenas 8,5% das infecções globais e 4,1% das mortes no mundo – mesmo que os números em alguns países do sul da Ásia tenham aumentado drasticamente em nas últimas semanas.
Nos últimos meses, foram apresentadas várias razões pelas quais o sul da Ásia pode ser um caso atípico na pandemia: clima tropical, proteção oferecida por uma vacina contra tuberculose chamada Bacillus Calmette-Guérin (BCG), exposição à malária e uma cepa mais fraca do vírus no subcontinente indiano. No entanto, Quanta conversou com 15 especialistas em saúde global e doenças infecciosas, pesquisadores e epidemiologistas, os quais alertaram que há pouca evidência científica para apoiar a maioria dessas alegações.
“Atualmente, não existem dados que sugiram uma melhor imunidade entre as populações do sul da Ásia, não há razão para acreditar que os benefícios potencialmente pequenos do clima quente e úmido sejam visíveis no cenário de uma população quase 100% aceitável”, disse Jessie Abbate, uma cientista pesquisador de doenças infecciosas e epidemiologia no Laboratório Francês de Pesquisa Translacional em HIV e Doenças Infecciosas e na empresa de informática geoespacial Geomatys. “Não há evidências de mutações funcionais que resultem em diferentes ‘cepas’ do vírus em qualquer lugar (sem falar em cepas com diferentes taxas de virulência), e um estudo recente mostrou que não há correlação entre a vacinação com BCG e a suscetibilidade ao COVID-19.”
Portanto, é muito improvável que o novo coronavírus tenha menos efeito sobre as populações do sul da Ásia. Pelo contrário, disse Abbate, as altas densidades nas cidades superlotadas do sul da Ásia representam um enorme problema para medidas de controle que dependem do distanciamento social.
Para entender o que está por trás dos baixos números de COVID-19 do sul da Ásia até o momento, considere o Afeganistão. Seu ministro da Saúde estimou em 24 de março que 80% da população do país devastado pela guerra pode estar infectada com COVID-19 dentro de cinco meses – resultando em mais de 25 milhões de casos com possivelmente 110.000 fatalidades. Isso representaria uma taxa de mortalidade de 0,4%, significativamente inferior à taxa de mortalidade de infecções de 1,4% observada na cidade de Nova York, por exemplo. Em 22 de junho, no entanto, apenas 29.143 casos confirmados e 598 óbitos foram relatados.
Os números baixos não representam a situação real, de acordo com especialistas. Nicholas Bishop, um oficial de resposta a emergências de Cabul da Organização Internacional das Nações Unidas para as Migrações (OIM), disse que, com base em extrapolações de dados de testes, o número real de casos de COVID-19 no Afeganistão é de milhões, “como na comunidade”. transmissão de nível é significativa em todas as 34 províncias. As baixas taxas de teste, infraestrutura inadequada de saúde e conflitos violentos, entre outros fatores, mascararam a extensão real da infecção.
“Atualmente, o Afeganistão está testando apenas 646 pessoas por milhão”, disse Bishop. “Essa é uma das taxas mais baixas do mundo e explica por que a contagem total oficial de casos confirmados permanece baixa. Os testes são limitados pela disponibilidade limitada de testes e materiais relacionados, como kits de extração de RNA, reagentes, técnicos de laboratório qualificados e equipes de coleta de amostras de resposta rápida, que são ainda mais limitados pela escalada dos níveis de conflito” – uma referência aos mais de 4.500 ataques em desde o início do ano por grupos armados não estatais.
O sul da Ásia parece ser uma anomalia na pandemia devido a dados epidemiológicos ineficientes, de acordo com especialistas. A pesquisa epidemiológica foi acelerada devido à necessidade urgente de respostas sobre a pandemia do COVID-19, que se move rapidamente, e essa urgência levou a um dilúvio de dados – mas varia de análises robustas estatisticamente alimentadas a estudos mal projetados, repletos de estudos metodológicos e questões éticas, disse Seema Yasmin, epidemiologista e diretor da Stanford Health Communication Initiative.
“As conclusões desses estudos geralmente são feitas não pelos cientistas, mas pelo público, que é apresentado às vezes com manchetes enganosas extraídas de dados publicados”, disse Yasmin. “Isso pode afetar a confiança do público na ciência e no processo científico e tem o potencial de dificultar os esforços de saúde pública”.
As Hipóteses
Talvez a justificativa mais popular para o número relativamente baixo de infecções e mortes por COVID-19 relatadas no sul da Ásia seja o clima quente e úmido da região. Em abril, por exemplo, o governo Trump anunciou as descobertas de um novo estudo que afirmava que o novo coronavírus perde potência com o aumento da luz solar, calor e umidade. Especialistas objetam, no entanto, que essa é uma correlação sem um mecanismo. A Organização Mundial da Saúde também alertou que altas temperaturas não podem impedir a doença de COVID-19.
Vikram Patel, professor de saúde global da Harvard Medical School, descartou a influência do clima no novo patógeno. “Certamente a disseminação do vírus em Mumbai, Chennai e Nova Délhi, no meio do pico de calor e umidade do verão, praticamente resolve a questão de se o clima neutraliza o vírus”, disse ele.
“Não posso postular um mecanismo razoável para explicar um vínculo climático”, disse Sadie Ryan, especialista em saúde global e geógrafa médica da Universidade da Flórida. “Em termos gerais, podemos ver associações sazonais durante o ano em que as pessoas se agregam, o que aumentaria as oportunidades de transmissão – por exemplo, os termos da escola geralmente estão implicados em epidemias de doenças transmitidas diretamente como a gripe”. As tendências de infecção por COVID-19 podem variar com o clima dessa maneira, mas seriam independentes disso.
Outra hipótese envolve a vacina BCG, uma inoculação centenária contra a tuberculose que tem sido apontada como uma “jaqueta de proteção” e uma “mudança de jogo” contra o novo coronavírus. Nos países do sul da Ásia, onde a vacina é usada universalmente há décadas, sugere-se que as pessoas sejam menos suscetíveis à morbidade e mortalidade por COVID-19 devido à imunidade oferecida pelo BCG.
Em uma revisão das evidências em abril, a OMS examinou três estudos ainda em revisão por pares nos quais os autores observaram que os países que usavam rotineiramente a vacina BCG apresentavam menor incidência de COVID-19. A OMS concluiu que “esses estudos ecológicos são propensos a um viés significativo de muitos fatores de confusão”, incluindo diferenças na demografia nacional, taxas de testes para infecções por COVID-19 e o estágio da pandemia em cada país.
Arvind Mathur, representante da OMS nas Maldivas, apontou para essa revisão científica e sua conclusão de que não há evidências de que a vacina seria protetora na pandemia. “Atualmente, na ausência de qualquer evidência, a OMS não recomenda a vacinação com BCG [para] a prevenção do COVID-19”, disse ele.
Wafaa El-Sadr, professor de epidemiologia e medicina e diretor do ICAP da Universidade de Columbia, concordou. “Esta é apenas uma hipótese, ainda a ser comprovada”, disse ela.
O terceiro argumento que posiciona o subcontinente indiano como uma anomalia na pandemia do COVID-19 é que uma cepa mais fraca do vírus está no exterior em partes da região. No Twitter, em 24 de março, o notável parlamentar indiano Subramanian Swamy escreveu que tinha ouvido falar que a cepa COVID-19 na Índia era uma “mutação menos virulenta”, que poderia ser derrotada pelo “mecanismo defensivo natural do nosso corpo”. Outros fizeram afirmações semelhantes, todas posteriormente rejeitadas pelos virologistas como infundadas.
O vírus está mudando e variantes locais surgem, de acordo com Raul Rabadan, diretor do Programa de Genômica Matemática da Columbia e autor do próximo livro Understanding Coronavirus (Cambridge University Press). “A questão principal, no entanto, é se alguma dessas diferenças é funcional ou apenas uma mutação de passageiro carregada com o vírus”, disse ele. “Não há evidências convincentes de que qualquer mutação esteja associada a infecção ou gravidade”.
Rabadan também rejeitou a proposição de que o número relativamente baixo de casos no sul da Ásia possa ser atribuído à exposição de grande parte de sua população a medicamentos antimaláricos – em particular o hidroxicloroquina. O presidente Trump elogiou a droga como uma “mudança de jogo” na luta contra o coronavírus no início de abril, mas em 15 de junho a Food and Drug Administration revogou sua autorização de uso emergencial para tratar o COVID-19. Baseando-se nos resultados de um grande ensaio clínico randomizado em pacientes hospitalizados, o FDA afirmou que o medicamento antimalária “não mostrou benefício por diminuir a probabilidade de morte ou acelerar a recuperação”.
“Não vi nenhuma evidência convincente ligando a exposição à malária à gravidade do COVID-19”, disse Rabadan. “Há muita especulação, mas não há evidências convincentes para muitas dessas hipóteses.”
A luta por dados confiáveis
Embora o COVID-19 tenha destacado a pesquisa epidemiológica, o maior problema, dizem os cientistas, é encontrar dados confiáveis. É difícil para os epidemiologistas coletar dados durante uma pandemia como o COVID-19, principalmente quando as informações são originárias de várias fontes diferentes. Os cientistas estão realizando testes diferentes, usando diferentes definições de casos ou métodos de relatório e usando diferentes intervalos de tempo em diferentes áreas geográficas. Essas inconsistências dificultam o agrupamento ou a comparação de dados, diz Abbate, mesmo quando os fundos e a infraestrutura estão disponíveis para a pesquisa. Também é preciso tempo e esforço para desenvolver mecanismos de compartilhamento de dados, como sistemas que podem armazenar resultados de testes anonimamente, sem prejudicar sua acessibilidade.
“A maioria dos sistemas de saúde não está configurada para anonimização rápida e em larga escala dos números e resultados dos testes, levando a inconsistências entre os estudos”, disse Abbate. “Até o número de mortes é calculado de maneira diferente entre os locais, com alguns incluindo apenas aqueles que morrem no hospital ou apenas aqueles que foram confirmados como mortos pelo vírus. Naturalmente, isso não é novidade, mas destacou a necessidade de padrões internacionais de ética e mecanismos de comunicação flexíveis, mas responsivos.”
Outra questão é a dependência de estudos mais antigos de outros coronavírus, para os quais alguns cientistas estão recorrendo a respostas e correlações rápidas. Por exemplo, a alegação de que o clima tropical reduz a potência do SARS-CoV-2 é parcialmente baseada em estudos de outros coronavírus que aparentemente atingiram o pico no inverno e desapareceram na primavera. Essas observações, no entanto, podem não se aplicar ao novo patógeno.
“Durante esta epidemia, o tempo é essencial”, disse Caroline Genco, professora de imunologia e vice-reitora de pesquisas da Faculdade de Medicina da Universidade Tufts. “Devemos evitar uma falsa sensação de segurança e ter em mente que, embora os dados existentes sobre esse e outros coronavírus forneçam bases válidas para teorias que devem ser testadas, eles não devem ser usados até que novas pesquisas sejam realizadas, caso isso aumentasse a população. e riscos individuais”.
Mais de 29.400 trabalhos de pesquisa sobre SARS-CoV-2 e a doença COVID-19 apareceram desde janeiro de 2020. No entanto, muitos desses artigos são enviados para abrir arquivos como pré-impressões, sem revisão por pares. As pré-impressões permitem o compartilhamento rápido de dados entre cientistas e pesquisadores, mas também permitem que literatura questionável entre no discurso público sem o escrutínio necessário.
“As pré-impressões representam um problema, já que as descobertas podem chegar às notícias sem as ressalvas necessárias de que a pesquisa ainda não foi revisada por pares e nunca poderá passar pelo processo de revisão por pares”, disse Yasmin. “Isso permitiu que a ciência menos robusta entrasse na arena pública e desafia ainda mais a resposta da saúde pública e a compreensão pública da situação”.
“Recentemente, documentos questionáveis, que passaram pelo processo de revisão por pares, vieram à tona”, disse Genco. “Há preocupações de que a revisão acelerada dos documentos da COVID-19 possa melhorar esse problema” ou aumentar a confusão, disse ela.
Agir com dados incompletos ou enganosos que posicionam o sul da Ásia como um outlier na pandemia pode ser fatal, alertam os cientistas. “É emocionante e encorajador ver pesquisadores investigando avenidas tão diversas”, disse Genco. “Mas até que estudos definitivos sejam realizados, os governos não devem assumir que tais fatores fornecem proteção. Seria irresponsável agir sobre essas teorias sem o apoio adequado”, porque as consequências podem ser uma perda potencialmente catastrófica de vidas.
As explicações mais plausíveis
De acordo com um artigo recente co-escrito por Patel no The Lancet, os países mais ricos do mundo foram responsáveis por mais de 90% de todas as mortes relatadas pelo COVID-19 no início de maio. Dados demográficos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças revelam que a idade é um dos maiores fatores de risco para a doença. Nos EUA, pacientes com 65 anos ou mais foram responsáveis por 80% das mortes pelo novo coronavírus. O subcontinente indiano, entretanto, tem uma população relativamente jovem, com uma idade média de 27,6 anos. Segundo especialistas, essa é uma das explicações mais razoáveis para o número relativamente baixo de infecções e mortes por COVID-19 no sul da Ásia.
“Se você considera a Europa, [a] maioria das mortes do COVID-19 ocorreu entre cidadãos mais velhos, muitos deles vivendo em lares de idosos ou instituições de assistência institucional”, disse Adnan Khan, pesquisador de saúde pública e doenças infecciosas de Islamabad. Por outro lado, muito poucos idosos no subcontinente indiano estão em lares de idosos. Khan sugere que, porque esses idosos vivem em casa com suas famílias, eles são menos vulneráveis. De acordo com uma análise publicada em 16 de junho pelo The Wall Street Journal, as mortes entre funcionários e residentes de instituições de assistência a idosos representam 40% do total de mortes de COVID-19 nos EUA.
Em meados de março, quando a pandemia estava ganhando força em todo o mundo, a OMS instou todos os países a aumentar suas capacidades de teste como uma maneira de romper as cadeias de transmissão COVID-19. “Você não pode combater um incêndio de olhos vendados”, disse Tedros Adhanom Ghebreyesus, diretor geral da organização, durante a coletiva de imprensa. “E não podemos parar com esta pandemia se não soubermos quem está infectado. Temos uma mensagem simples para todos os países: teste, teste, teste.”
No entanto, a maioria dos países do sul da Ásia ainda possui algumas das mais baixas taxas de teste do mundo. Em 21 de junho, a Índia realizou 4,9 testes para 1.000 pessoas, contra 75,7 testes por 1.000 nos EUA, 70,4 na Espanha, 62,5 no Reino Unido e 116,5 na Rússia. Os números também são desanimadores para outros países importantes do subcontinente indiano: 4,9 testes por 1.000 no Paquistão, 4,6 no Nepal e 3,4 em Bangladesh.
Enquanto isso, no Afeganistão, a falta de testes está levando o país a um desastre humanitário. Segundo Bishop, como as populações que vivem em áreas controladas por grupos armados não estatais têm acesso extremamente limitado a testes, informações estatísticas coerentes sobre a extensão da pandemia estão indisponíveis.
Bangladesh, com possivelmente a menor taxa de testes no sul da Ásia, aumentou suas capacidades em maio, mas a capacidade atual ainda é insuficiente, disse Salim Uzzaman, epidemiologista de doenças infecciosas do Instituto de Epidemiologia, Controle de Doenças e Pesquisa em Daca. “Boa capacidade de teste é a chave para entender o número total de casos”, disse ele. Mas como os epidemiologistas não possuem kits de testes de anticorpos suficientemente sensíveis e específicos, eles não podem realizar o tipo de “vigilância comunitária” que os ajudaria a entender a propagação da doença.
Butão e Maldivas parecem ser exceções ao fraco histórico de testes dos países do sul da Ásia. O Butão, com mais de 30,29 testes por 1.000 pessoas, e as Maldivas, com 69,36 testes por 1.000, se saem muito melhor do que outros países da região. Além disso, Mathur disse que a estratégia de teste, vigilância e rastreamento é “tão robusta” na nação insular que todos os resultados positivos levam a que todos os contatos do paciente sejam testados. Ainda assim, o Butão e as Maldivas, com populações de aproximadamente 771.600 e 540.500, respectivamente, representam apenas 0,068% da população total do sul da Ásia.
Outra razão para o número relativamente baixo de casos de COVID-19 e mortes no sul da Ásia, dizem os especialistas, pode ser uma documentação deficiente das mortes. De acordo com um relatório da UNICEF de 2018, apenas 60% das crianças do sul da Ásia com menos de cinco anos de idade são registradas e possuem certidão de nascimento, e as mortes são registradas a uma taxa ainda mais baixa em muitos países da região. O relatório mostrou que Bangladesh não registrou mais de 90% de suas mortes em 2014, enquanto a Índia perdeu 29%, Nepal perdeu 25%, Butão perdeu 19% e as Maldivas perderam pouco menos de 10%. Os dados para o Afeganistão e o Paquistão não estavam disponíveis no relatório, mas o bispo disse que o Afeganistão não possui um registro oficial de óbito. Enquanto isso, o Paquistão não tinha mecanismos de registro de óbitos até uma década atrás.
“O secretário geral indiano precisa fazer uma pesquisa atualizada das mortes”, disse Jha. Para o COVID-19, os governos da Índia e de outros países devem divulgar dados anonimizados diariamente sobre casos e mortes semanalmente, como Cingapura faz, disse ele. “Esses dados fazem parte da resposta.”
Especialistas acreditam que os números de COVID-19 no sul da Ásia são relativamente baixos até agora porque os bloqueios antecipados e rigorosos atrasaram o pico da doença na região. Por exemplo, disse Pratik Khanal, membro de pesquisa da Associação de Saúde Pública do Nepal, um bloqueio nacional foi imposto no Nepal em 24 de março, um dia após o segundo caso ter sido detectado e mantido em vigor até 14 de junho.
“O bloqueio restringiu a circulação de pessoas, levou ao fechamento de vôos domésticos e internacionais e ao fechamento de serviços não emergenciais”, disse Khanal. Isso ganhou tempo para o governo expandir as instalações de testes de um para 19 em todo o país, rastrear os contatos das pessoas infectadas e preparar instalações de saúde para lidar com o aumento nos casos. No entanto, Khanal continuou, o Nepal ainda carece da infraestrutura necessária para lidar com a epidemia, e o governo deve “coordenar com hospitais do setor privado a expansão das instalações de testes e a hospitalização dos casos COVID-19”.
Na Índia e em outros países do sul da Ásia, onde as restrições ao bloqueio estão sendo reduzidas, o número de infecções e mortes por COVID-19 está subindo rapidamente. “A Índia fechou o país inteiro, o que nem a China fez, de modo que claramente teve um papel em interromper a taxa de transmissão do vírus”, disse Thomas Abraham, especialista em comunicação de risco de doenças na Universidade de Hong Kong e ex-consultor da OMS. Ele reconhece que o bloqueio da Índia, iniciado em 25 de março, era “insustentável” e impunha “um enorme custo humano”. Mas a verificação da disseminação do COVID-19 está encerrada. “Então agora o vírus está se espalhando mais uma vez e está indo para uma área geográfica mais ampla”.
Uzzaman concordou, dizendo que o início do bloqueio nacional de Bangladesh a partir de 26 de março reduziu o número de casos e achatou a curva da doença. Mas, mesmo assim, ele disse, “o desafio permanece como qualquer outro país para lidar com o ataque total da pandemia”.
O governo do Sri Lanka parece confiante em lidar com sua parte da pandemia, disse Gulbin Sultana, analista de pesquisa do Centro da Ásia do Sul de Nova Délhi, no Instituto Manohar Parrikar de Estudos e Análises de Defesa. No entanto, o país pode não ter instalações de quarentena suficientes, ventiladores ou profissionais médicos treinados para cuidar de pacientes à medida que as infecções aumentam.
“Saberemos o real impacto do vírus no subcontinente indiano nas próximas semanas”, disse ela.
A estrada adiante
Mathur enfatiza que não há exceção do sul da Ásia na pandemia do COVID-19. Em 22 de junho, o mundo registrou mais de 9 milhões de infecções por COVID-19 em todo o mundo e mais de 469.000 mortes em mais de 200 países, independentemente de frio, calor, umidade e outras condições climáticas. “Posso dizer com confiança que uma pessoa de qualquer idade, constituição genética, raça, religião ou etnia pode contrair a infecção por esse vírus. É importante entender que isso pode ser transmitido a qualquer pessoa”, afirmou.
A perspectiva de acelerar as taxas de transmissão na maioria dos países do sul da Ásia é especialmente assustadora porque os gastos com saúde pública são preocupantemente baixos. De acordo com dados do Banco Mundial, Bangladesh gastou apenas 2,27% de seu produto interno bruto (PIB) em saúde pública em 2017, contra 17,06% nos EUA, 10,4% na Áustria, 8,84% na Itália e 9,47% no Brasil. Os números são igualmente alarmantes para a maioria dos outros países do subcontinente indiano: 2,9% no Paquistão, 3,19% no Butão e 3,53% na Índia. As Maldivas e o Afeganistão se saíram melhor com 9,03% e 11,78%, respectivamente.
Esses números, no entanto, não conseguem capturar a magnitude da crise crescente. Em 2018, o PIB per capita para todo o sul da Ásia foi de apenas US $ 1.900, em comparação com US $ 35.600 para a União Europeia e US $ 62.900 para os países do sul da Ásia dos EUA, portanto, podem gastar apenas uma fração do que os países mais ricos podem em cada paciente.
Devido a esses gastos limitados em saúde, alertam os especialistas, a maioria dos países do sul da Ásia tem infraestruturas de saúde em ruínas, mal equipadas para lidar com o ataque do COVID-19. Bangladesh, Índia, Paquistão, Nepal e Afeganistão não têm sequer um leito hospitalar por 1.000 pessoas, enquanto os números são de apenas 4,3 leitos hospitalares por 1.000 pessoas nas Maldivas, 3,6 leitos por 1.000 no Sri Lanka e 1,7 leitos por 1.000 no Butão . O número de médicos disponíveis é ainda mais terrível: o Paquistão e o Sri Lanka têm um médico por 1.000 pessoas e as Maldivas, quatro. Os cinco países restantes não têm um único médico por 1.000 pessoas.
Enquanto os países do sul da Ásia diminuem suas restrições de bloqueio, muitos estão testemunhando um aumento drástico nas infecções por COVID-19. Por exemplo, os bloqueios nacionais no Paquistão e Bangladesh foram suspensos em 9 e 30 de maio, respectivamente, e se soltaram na Índia no início de junho. Todos os três países relataram recentemente seus picos mais altos em um dia nos casos COVID-19.
Especialistas alertam que, no sul da Ásia, é provável que a pandemia se desenvolva ao longo de uma trajetória semelhante à observada em outros países afetados. Abraham disse que pode ter havido um atraso em termos de ritmo de transmissão de vírus no sul da Ásia, mas em três a quatro anos, “descobriremos que há bastante uniformidade em todo o mundo”.
Com as infecções e mortes por COVID-19 agora aumentando, “o sul da Ásia deve se concentrar na prontidão do sistema de saúde para prevenir, controlar e gerenciar as infecções por COVID, pois as conseqüências socioeconômicas da doença nos países serão letais”, disse Khanal.
Para esse fim, também há necessidade de melhores dados epidemiológicos, disseram especialistas. Abbate disse que a ciência sempre tem espaço para hipóteses sobre padrões atípicos na disseminação do coronavírus, mas investigar as hipóteses antes de determinar a extensão real da infecção e seus padrões de gravidade – através de testes e relatórios adequados de casos e resultados – “é um desperdício de tempo, esforço e recursos.”
Jha concordou e acrescentou: “Precisamos não apenas de amor no tempo da cólera, mas de dados”.
Publicado em 27/06/2020 12h25
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